Sistema Vascular
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que
dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos
conceptos de la anatomía. Se distinguen las venas profundas y
las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efectúa por las
venas profundas. Entre las venas superficiales se distinguen (1) la safena
mayor, que se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial
y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema
profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del
ligamento inguinal, en el lado medial del muslo; y (2) la safena
menor que se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la
pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. Entre la
safena larga y la corta existen anastomosis venosas y entre el sistema
superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas
perforantes o comunicantes.
Tanto las profundas, las superficiales y las comunicantes
tienen en su interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre (1)
en el sentido de retornar hacia el corazón, y (2) desde las venas superficiales
hacia las profundas. El retorno de la sangre también se ve favorecido por la
acción de los músculos al contraerse, como ocurre al caminar o correr.
Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o
alteración de su estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la
presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos
cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por
las válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la presión hidrostática
favorece la salida de líquido y la formación de edema. La presión se puede
transmitir a la red venosa superficial a través de (1) venas comunicantes o
perforantes con válvulas incompetentes, o (2) por una insuficiencia de las
venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto
favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones
tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia,
fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis), y la formación de
úlceras varicosas de difícil cicatrización.
Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es
una extensa red vascular que contribuye a drenar líquido, llamado linfa, desde
los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. Esta red
comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se van anastomosando y
forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el
sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando
los ganglios linfáticos que cumplen una importante función inmunológica
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas
redes de capilares en donde se intercambian líquidos, electrolitos y distintas
moléculas. Conviene tener presente que (1) la presión hidrostática
intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el
intravascular al extravascular, y (2) que la presión oncótica, determinada
fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a la
entrada del líquido. También pueden influir cambios en la permeabilidad de los
capilares (p.ej., edemas de causa anafiláctica). Si la presión hidrostática
está aumentada, o la presión oncótica está disminuida, se favorece la formación
de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que
genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la
superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema
es un menor drenaje linfático, el edema es más duro (p.ej., después de una
mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede
aumentar de volumen por un infiltrado duro).
Examen Físico:
Sistema arterial.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico
los pulsos se sienten débiles en los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar
claudicación intermitente que es un dolor por isquemia que se presenta en
el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. Puede
ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las
piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y
se alivia con el reposo.
En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus
pulsos, se vuelve pálido y frío, se genera dolor. Según el grado de isquemia se
pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crónica se
encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones tróficas
(piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas
gruesas). Pueden haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una
gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a
una momificación). También se presenta claudicación intermitente. Cuando el
paciente está acostado y se le levantan las piernas (unos 60º), los pies se
ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose
de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso;
después de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios
pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o
insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son (1)
las vasculitis, por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso
diseminado, esclerodermia, etc.); (2) fenómenos embólicos (por endocarditis,
rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.); (3)
tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso:
Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las
várices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la
corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones,
llamas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o químicas. En las
extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las
flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona
inflamada, dolor, y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En
el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de
una embolía es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar
al sistema profundo (por ejemplo, cuando está cerca del cayado de la safena
larga).
En las venas profundas también se producen flebitis. En estos
casos el riesgo de una embolía pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre
los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad
inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será
más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. El paciente
puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si
estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo
de las masas musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y
se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de
Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento de la circulación
colateral, ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con
coágulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crónica la
pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. Con el transcurso del
tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa
superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de
los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación, la piel se
nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En
esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. El conjunto de
estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico.
Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los
pies son (1) las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se
caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las
piernas, especialmente en la cara externa o posterior; (2) en pacientes
diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en
los pies, y desarrollan úlceras de difícil cicatrización y que frecuentemente
se infectan; (3) úlceras de decúbito en enfermos que no se puede mover por sí
solos.
Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales ya
que es frecuente que el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos
isquémicos que pueden facilidad el desarrollo de úlceras, o la complicación más
temida, que es la gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección
polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y
holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas
de agua caliente
Los trastornos vasculares periféricos (TVP) son condiciones
que cambian la forma como fluye la sangre a través de los vasos sanguíneos de
su cuerpo. Estos trastornos no afectan los vasos sanguíneos de su corazón y
cerebro. Los trastornos pueden presentarse en sus venas o en sus arterias, o en
ambas. Estos trastornos también se conocen como enfermedad arterial periférica
(EAP). La enfermedad arterial periférica es una condición para toda la vida,
que puede empeorar con el tiempo, si no recibe tratamiento. Si tiene un
trastorno vascular periférico, usted está en mayor riesgo de presentar
problemas cardíacos. La mayoría de las personas con un trastorno vascular
periférico siguen igual o se mejoran sin necesidad de cirugía.
Trastornos
del sistema vascular periférico:
Oclusión arterial aguda: Aguda
quiere decir de poca duración. En el caso de la oclusión arterial aguda, usted
presenta dolor súbito y severo, enfriamiento, adormecimiento y palidez en su
brazo o pierna. Es posible que los médicos no puedan sentir el pulso (ritmo
cardíaco) en su brazo o pierna.
Arterioesclerosis obliterante: Esta
es una condición en que el engrosamiento y la pérdida de
flexibilidad hace que la parte interna de la arteria aumente de tamaño. Esto
bloquea el flujo de sangre y oxígeno a través de la arteria.
Enfermedad de Buerger: Esta enfermedad también recibe el
nombre de tromboangitis obliterante. Debido a esta enfermedad, las arterias
pequeñas y medianas se inflaman. La inflamación se manifiesta con hinchazón,
enrojecimiento y dolor. Esta inflamación disminuye el flujo de sangre en los
dedos de sus manos y pies, y también en sus pies. Ellos pueden cambiar de color
y pasar de pálidos a rojos cuando usted levanta y baja sus piernas y brazos.
Fenómeno y enfermedad de Raynaud: Estas son condiciones
en las que se presentan espasmos en las arterias muy pequeñas. Los dedos de sus
manos y pies, y algunas veces su nariz y lengua pueden presentar: palidez,
color azul o rojo, dolor y falta de sensibilidad. Esto usualmente se presenta
cuando usted se expone al frío o tiene emociones fuertes como excitación o
preocupación. Esto también puede suceder al sostener un objeto vibrante, como
el timón de su carro. Estos problemas pueden durar sólo unos minutos, pero
también, pueden durar horas.
Usted puede presentar un trastorno arterial y venoso combinado, como el
siguiente:
Fístula arteriovenosa: Puede
llamarse fístula AV. Usted puede nacer con esta condición o formarla como
consecuencia de una herida de bala o de arma corto-punzante, o como resultado
de otro tipo de lesión. Debido a la fístula AV, usted presentará una masa
(crecimiento) en su brazo o pierna. Esta masa se siente caliente al tacto y
usted puede ver las venas en ella. Su piel puede verse pálida, azul o roja y
también hinchada. También puede presentar úlceras (llagas) en su piel.
Usted puede presentar un trastorno o una combinación de
trastornos en las venas, como los siguientes:
Insuficiencia venosa crónica: Debido a esta condición,
no llega suficiente sangre y oxígeno a su brazo o pierna. Usted puede presentar
hinchazón, una sensación de llenura, dolor o cansancio en su pierna. Al pasar
el tiempo, su piel puede volverse pálida, azul o roja, y pueden presentarse
úlceras.
Tromboflebitis: Esta condición también recibe
el nombre de trombosis venosa. Si el flujo de sangre disminuye o si usted tiene
problemas con su sangre, las células se aglomeran y forman coágulos. Esto puede
pasar después de una cirugía o de una lesión y durante el embarazo. Se forma un
coágulo en el vaso sanguíneo y lo bloquea. Cuando esto sucede, usted puede
sentir una línea dura, como si fuera un cordón en su pierna o brazo.
Venas varicosas: Esta
es una condición en la cual las venas en sus piernas se tuercen e hinchan. Las
válvulas en las venas no funcionan.
La arterioesclerosis: es una afección en la cual
placa se acumula dentro de las arterias. Placa es una sustancia pegajosa
compuesta de grasa, colesterol, calcio y otras sustancias que se encuentran en
la sangre. Con el tiempo, esta placa se endurece y angosta las arterias. Eso
limita el flujo de sangre rica en oxígeno.
