Examen Físico de Torax.-

Tórax  

Es una estructura osteocartilaginosa formada por las 12 vértebras torácicas, 12 pares de costillas, los cartílagos costales y el esternón. Dentro de esta  se encuentran varios órganos como el corazón, tráquea, pulmones y esófago. La pleura, una membrana de tejido delgado, reviste el interior de la cavidad torácica.

Limite Superior:

Por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.
Por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromioclaviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.

Límite Inferior: El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.

Limites Laterales:
Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

Examen físico de tórax

Requisitos:

·         Buena iluminación

·         Paciente totalmente descubierto

·         paciente decúbito supino  

·         Estetoscopio

·         cinta métrica

La inspección:

                             

La inspección del Tórax se divide en dos:

·         Estática (en reposo)

·         Dinámica (Durante movimientos respiratorios)

Inspección estática 

Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas. 

Tipos de tórax:

Tórax normal:

 Es el punto de partida para considerar el análisis de los otros tipos de tórax. La formación de la unión entre las costillas y la columna vertebral dorsal es armónica, y el esternón no sobresale ni se muestra aplanado en su constitución. La mayoría de las personas posee una caja torácica normal, aunque durante la etapa de la pubertad podrían desarrollar un tórax alargado. La posibilidad de recaer en una caja torácica ancha se agota, en la mayoría de los casos, en la infancia.

                                                         

  

Tórax enfisematoso o en tonel:

 La caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente.

                                           

Petus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma): 

Constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal.

Tórax cifoescoliótico:

La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

Tórax paralítico:

 Es una patología común en las personas que presentan severos casos de desnutrición. Es conocido también como caja torácica aplanada, o tórax en espiración perpetua. Las enfermedades crónicas como la tuberculosis pulmonar pueden generar el tórax paralítico. Es una malformación que puede influir en el correcto funcionamiento de los pulmones y del corazón, además de provocar desvíos en la columna vertebral.

Tórax raquítico: 

 Se desarrolla cuando la caja torácica se achica y sobresale el esternón, generando el “pecho de paloma”. Puede darse por una enfermedad que afecte directamente a los huesos, como la artritis, la artrosis o el cáncer, o bien como uno de los estadios de un tórax paralítico por anemia, bulimia o desnutrición en cualquier de sus fases.

Anomalía de la piel del tórax

                           

·         Eritema.

·         Dermografismo blanco o negro

·         Latidos arteriales.

·         Síndrome de la vena cava superior

·         Proceso inflamatorio apicales .

·         Estrías o arañas vasculares

·         Enfisema.

·         Empiema.

·         Atrofia de las partes blandas.

·         Aumento de los ganglios linfáticos.

·         cicatrices

  

Anomalía del esqueleto.

·         Procesos inflamatorios.

·         Nódulos neoplasicos.

·         Fracturas

                                       

Tórax Dinámico
Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

Tipos de Respiración normal
(En niños)
Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40años: 18 R/M 

Trastornos de la respiración
 

Respiración de Cheyne Stokes:

Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono.

Respiración de kussmaul: 

La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.

Reparación de biot:

Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

 Respiración paradójica:     

Es el término con el que se hace referencia a una desincronización producida entre los movimientos respiratorios toraco-abdominales. En una situación normal, al inspirar, aumenta el volumen a nivel de la caja torácica producido por el descenso del diafragma, lo que se suma a un aumento de la presión a nivel del abdomen, lo que provoca su protrusión.

Palpación

                                                   

Al momento de la palpación se debe hacer de manera sistemática y tener un conocimiento extenso acerca de la anatomía torácica y patología, se evaluaran las partes Oseas y blandas dígase  costillas, cartílagos costales , esternón, escapula y músculos. Se utiliza este método semiológico  en búsquedas me masa,  nódulos y otras anomalías que le indiquen al médico tratante  que enfermedad puede tener su paciente.

Alteraciones en la Expansión torácica:
Bilateral:

 Enfisema pulmonar: El enfisema es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en donde los alveolos, las bolsitas de aire de los pulmones, se dañan. Como consecuencia, su cuerpo no recibe el oxígeno que necesita. El enfisema hace que sea difícil recuperar el aliento. También le puede causar tos crónica y dificultades para respirar durante el ejercicio. fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo más frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón.

VIBRACIONES VOCALES (Frémito vocal)

Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea, bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo. La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se perciben.

La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente. No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria.

Tipos de frémitos:

Frémito laringotraqueal
Frémito bronquial.
Frémito cavernoso. 
Frémito pleural.

Las vibraciones vocales aumentan de intensidad:
cuando e parénquima aparece condensado y sin aire.
en todo los estados patológicos del pulmón, que conducen a la formación de cavidades.
cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.

Las vibraciones vocales disminuyen de intensidad:
En las lesiones de la laringe.
En la ocupación bronquial.
Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica.
Por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que palpa.

Percusión

La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como: 
Timpanismo: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.
Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.

Causas de matidez:

Atelectasia
Condensación
Derrame pleural

Causas de timpanismo

 Neumotórax
Neumotórax a tensión
Enfisema
Relajación del parénquima pulmonar por compresión.
Resonancia

AUSCULTACIÓN:

Se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para destacar los hallazgos en uno y otro lado. Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo.

Pulmonar:

 Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire, por la voz, corazón y vasos sanguíneos .

El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar.

Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. 

Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado.

Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.

Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.

Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.

Corazón

                                                      

Auscultación.

Para efectuar la auscultación del corazón la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente sobre la región precordial. La mayoría de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presión. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R₃) y cuarto ruidos (R₄), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presión suficiente para producir un sello que aísle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presión ya que en esas condiciones la piel se estira y actúa como membrana, pudiéndose dejar de escuchar ruidos como R₃ y R₄. La membrana se usa para auscultar toda el área cardíaca, y la campana se usa, de preferencia, para el ápex y el borde esternal izquierdo en su porción baja.

Conviene comenzar la auscultación con el paciente en decúbito supino para después pasar a una posición semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R₃, R₄ y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana). Después conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitándole que sostenga la respiración unos segundos en espiración: se buscan soplos de insuficiencia aórtica y frotes pericárdicos.

Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dónde se escuchan mejor y hacia dónde se irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde el ápex y otros desde la base del corazón, y desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el área precordial. También es necesario ser metódico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sístole y luego en la diástole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultación otros ruidos que se interponen, como los de la respiración.

Focos de auscultación Cardiaca

·         Aortica: Segundo espacio intercostal con línea para esternal derecha.

·         Pulmonar: Segundo espacio intercostal con línea para esternal izquierda

·         Tricuspidea: Cuarto espacio intercostal con línea para esternal izquierda.

·         Mitral: Ápex, 5to espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular.

·         Área aórtica accesoria: Tercer espacio intercostal con línea para esternal izquierda.

Conocimiento de los distintos ruidos cardíacos.

Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R1 da comienzo a la sístole y R2, a la diástole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia cardíaca es normal, en general, es fácil identificar cuál es el primero y cuál es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algún pulso arterial, como el carotídeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspídeo del primer ruido se escuchan al unísono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspídeo. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sístole están más abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R1 es más intenso.

En la base del corazón se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2. El componente aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio paraesternal derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P2) es más débil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el ápex o el foco aórtico. Durante la inspiración el cierre de la válvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al tórax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensión arterial, A2 se ausculta más intenso y en hipertensión pulmonar, P2 es más intenso (y se puede auscultar en un área más amplia).

El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretación, como fenómeno normal o patológico, depende del contexto global. En hipertensión arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R4); en insuficiencia cardíaca, un tercer ruido (R3). En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan a la auscultación una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope auricular tiene una secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-tá-qui, ken-tá-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una onomatopeya te-ne-sí, te-ne-sí... En insuficiencia cardíaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia.

Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las válvulas cardíaca habitualmente al abrirse no producen ruidos, salvo cuando están engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en una válvula mitral con estenosis y velos engrosados -secuela de una enfermedad reumática-, al momento de abrirse la válvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre después del segundo ruido, al comienzo de la diástole. Si la válvula afectada es la aórtica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic aórtico. Se escucha después del primer ruido, al comienzo de la sístole. Otro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la sístole es por el prolapso de un velo de la válvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazón izquierdo podrían ocurrir en el corazón derecho, peso son más infrecuentes.

Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del corazón y que se llama frote pericárdico, el cual, si es intenso, puede dar un frémito pericárdico (se palpa la vibración). Los frotes se pueden auscultar en la sístole y la diástole, o en sólo una fase del ciclo.

SOPLOS CARDÍACOS

Son vibraciones generadas por el flujo sanguíneo turbulento derivado de un brusco aumento de velocidad. Se transforma el avance normal de la columna sanguínea, representada por un flujo laminar, en otro turbulento.

SIGNO DE RIVERO-CARVALLO: El soplo aumenta en intensidad en inspiración profunda.

Los soplos se clasifican en Sistólicos y Diastólicos. Si son de toda la sístole Holosistólico o Pansistólico y si son de toda la Diástole HOLO O PANDIASTÓLICO. A su vez son PROTO, MESO O TELE SISTÓLICO O DIASTÓLICO dependiendo si están al comienzo, en el medio o final de la sístole o diástole respectivamente.

Se denominan DOBLES O EN VAIVÉN, cuando ocupan una porción de la sístole y la diástole. Mientras que son CONTINUOS aquellos que ocupan la totalidad de ambas fases del ciclo cardíaco.

Según la INTESIDAD una de las escalas más usada es la de Levine y Harvey:(Desde 1/6 hasta 6/6):

-1/6: soplo de existencia dudosa.

-2/6: soplo de escasa magnitud.

-3/6: soplo intenso.

-4/6: soplo intenso acompañado por frémito.

-5/6: soplo máximo.

-6/6: soplo sin apoyar el estetoscopio.

SOPLOS INOCENTES

Descrito por primera vez por Still en 1909.

Prevalencia entre el 3 y el 10 %.

Causas más frecuentes: válvula aórtica bicúspide, estenosis pulm leve y prolapso mínimo de la mitral.

Una vez confirmado el soplo es necesario establecer su origen con exámenes complementarios (ECG, ECO, ECO dopler, RX). A pesar de ello, no es posible establecer el origen en la mitad de los ptes.

Se atenúan o desaparecen con el transcurso de los años hasta encontrarse sólo en el 0,1 % en los mayores de 25 años.

Además factores diversos como simpaticotonía (esfuerzo, emoción, fiebre), la disminución de la viscosidad sanguínea (anemias crónicas), e hipertiroidismo son capaces de generar soplos funcionales de duración limitada (minutos a meses). También factores extracardíacos como espalda recta y pertus excavatum.

La diferenciación entre un soplo funcional y uno debido a patología cardiaca se debe basar no sólo en las características del soplo, sino también en si existen o no datos de cardiopatía.

A) SOPLOS SISTÓLICOS EYECTIVOS

ESTENOSIS AÓRTICA:

Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.

Foco aórtico principal y accesorio.

Clic, sugiere ausencia de calcificación y menor grado de estrechez.

Propagación al cuello.

ESTENOSIS PULMONAR:

Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.

Foco pulmonar.

Clic, sugiere ausencia de calcificación y menor grado de estrechez.

Propagación a la espalda y a veces cuello.

B) SOPLOS  SISTÓLICOS REGURGITANTES

INSUFICIENCIA MITRAL

Soplo holosistólico.

Area apexiana.

INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA

Soplo holosistólico.

Porción inferior del esternón.

Signo de Rivero-Carvallo.

C) SOPLOS DIASTÓLICOS REGURGITANTES

 INSUFICIENCIA AÓRTICA

Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o  diamante.

Ocupa media diástole o holodiastólico en casos graves.

Foco de Erb.

Posición de Azulay se escucha mejor.

Propagación al ápex.

INSUFICIENCIA PULMONAR

Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o diamante.

Ocupa mesodiástólico o holodiastólico en casos graves.

Foco de pulmonar.

Posición de Azulay se escucha mejor (sentado con los brazos por encima de la cabeza).

Signo de Rivero-Carvallo.

Propagación al ápex.

D) SOPLOS DIASTÓLICOS DE LLENADO

ESTENOSIS MITRAL

Soplo decrescendo.

Mesodiastólico.

Chasquido de apertura.

ESTENOSIS TRICUSPÍDEA

Soplo decrescendo.

Mesodiastólico.

Parte inferior del esternón.