Examen Físico de Abdomen.-

Abdomen

                                        

Introducción anatómica

El abdomen es la parte del tronco comprendida entre el tórax y la pelvis; está separado del primero por el diafragma torácico y se comunica ampliamente con la pelvis por la abertura superior de ésta, circundada por las líneas terminales de la pelvis. Sus paredes encierran gran parte del canal alimentario y del sistema urogenital. 

En el abdomen se encuentra una gran bolsa serosa (formada por una membrana semejante a la pleura y al pericardio seroso) que delimita la cavidad peritoneal, dentro de la cual se insinúan las vísceras que forman la mayor parte del canal alimentario y sus glándulas anexas (el hígado y el páncreas). El espacio situado por detrás de esta bolsa, contra la pared abdominal posterior, es el espacio retroperitoneal que contiene los riñones y la parte abdominal del uréter, las glándulas suprarrenales, la aorta abdominal, la vena cava inferior, el plexo lumbar  y la parte abdominal del tronco simpático. 

Regiones del abdomen

- Región hipocondríaca derecha o hipocondrio derecho: es la región superior derecha protegido por la pared torácica, ocupada por el hígado, la vesícula biliar, una parte del duodeno y la flexura cólica derecha. 

- Región epigástrica o epigastrio: es la región superior intermedia situada entre ambos rebordes costales, ocupada por el estómago, el hígado y una parte del duodeno. 

- Región hipocondríaca izquierda o hipocondrio izquierdo: es la región superior izquierda protegida por la pared torácica, ocupada por el estómago, el bazo, una pequeña parte del hígado y por la flexura cólica izquierda. 

- Región lateral derecha o flanco derecho: es la región intermedia derecha ocupada por el colon ascendente. 

- Región umbilical o mesogastrio: es la región intermedia mediana situada alrededor del ombligo, ocupada por la mitad inferior del duodeno, el colon transverso y por asas intestinales. 

- Región lateral izquierda o flanco izquierdo: es la región intermedia izquierda ocupada por el colon descendente y por asas intestinales del yeyuno. 

- Región inguinal derecha o fosa iliaca derecha: es la región inferior derecha ocupada por el ciego y el apéndice. 

- Región púbica o hipogastrio: es la región inferior intermedia situada por encima del pubis, ocupada por el colon sigmoideo y asas intestinales del íleon. 

- Región inguinal izquierda o fosa iliaca izquierda: es la región inferior izquierda ocupada por la parte terminal del colon descendente e inicial del colon sigmoideo y por asas intestinales del yeyuno-íleon.

Inspección

                                          

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

Obsérvese el contorno general de abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorio. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal, tiene importancia la presencia, el carácter y la posición de cicatrices abdominales. Las hernias ventrales o distales a los músculos rectos pueden manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que aumente la tensión intraabdominal.

Auscultación

                                         

Se debe  hacer la auscultación sistemática del abdomen para así poder escuchar los ruidos peristálticos normales o anormales.

El peristaltismo:  es la capacidad de los órganos que forman el aparato digestivo y las vías urinarias para desarrollar ciertos movimientos que posibiliten el avance de, según el caso, el bolo alimenticio, la bilis o la orina.

El rango normal de la perístalsis gástricas está entre 5 a 35 por minuto . si hay una ausencia de esta podemos decir que tenemos un ilio-paralitico 

Palpación

                          

Es lo fundamental es un examen abdominal común. Son esenciales una buena relajación y cooperación del paciente. En primer lugar, se percibirá el tono del músculo recto mediante una ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se procederá a palpar cuidadosamente los cuatro cuadrantes del abdomen, con la superficie flexora de la palma y los dedos en contacto con el abdomen y el antebrazo y la mano paralelo al mismo.

Hígado

                                       

El hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico. La palpación se efectúa de la siguiente manera: los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al arriba para así poder palpar el  hígado cuando descienda con la respiración.

La palpación por fuera del músculo recto permitirá identificar un borde de hígado que de otra manera quedaría enmascarado por el espasmo voluntario del mismo músculo.

 Vesícula biliar

                                                   

La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.

Bazo

      

                                

Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media. Se le indica al paciente que respire profundo, colocando los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Si hay sospechas de una hipertrofia esplénica, se debe someter al paciente otra vez a la palpación ahora sobre el lado derecho. Estando el paciente acostado, se pone el brazo y puño izquierdo debajo del, entonces girando hacia adelante y estirando el ranquis facilitando la palpación del bazo.

Riñones

                                         

El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. La maniobra es similar a la de la palpación esplénica pero la mano izquierda se coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo más hacia la línea media. Esta maniobra se repite en el lado derecho. El polo inferior del riñón derecho muchas veces es palpable como una masa lisa redondeada que con la respiración se desplaza hacia abajo. El riñón izquierdo no se palpa a menos que este aumentado de volumen o posición anormalmente fija.

Vejiga urinaria

                                                       

Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide.

Colon

                                            

El colon ascendente , el ciego, el colon descendente y el sigmoideo muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, sensible. En el curso de la palpación puede experimentar.

Valoración de hallazgos anormales.

Valoración de una masa abdominal.

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. Una masa de localización  imprecisa carece de significado a menos que haya motivos para sospechar de una lesión neoplásica de los ganglios aorticos. Una masa pulsátil alrededor del ombligo o debajo de este  palpable puede ser que sea un aneurisma abdominal.

La movilidad de la masa tiene gran significado. Las lesiones se desplazan hacia abajo con la respiración, si esta no se desplaza con la respiración sino también con la palpación, probablemente esta adyacente al hígado. Otra cosa que se debe tomar en cuenta a la  hora de la valoración de de una masa es la forma, consistencia y sensibilidad de esta. Las lesiones indoloras, nodulares, de dureza pétrea hacen sospechar de un tumor maligno. Una masa redonda, lisa, tensa generalmente indica quistes. La sensibilidad hará sospechar se inflamación, hemorragia o necrosis.

Descubrimiento de líquido dentro del abdomen

La presencia de liquido en la cavidad peritoneal suele descubrirse con una onda liquida. El examinador debe percutir un flanco con el dedo de una mano y palpa el flanco opuesto con la otra. Cuando hay liquido, al percutir con el dedo un impulso se transmite a la mano que palpa el flanco opuesto. Puede ser positivo en personas obesas y en pacientes con quistes ováricos de gran volumen.

Distinción entre liquido de quiste ovárico voluminoso y ascitis.

En la ascitis el abdomen esta uniformemente distendido, con plenitud a nivel de los flancos, hay timpanitos en la parte anterior y zona de macicez en los flancos, que se desplaza al cambiar el paciente de posición.

 En un quiste de ovario puede haber asimetría de la hinchazón abdominal, hay macicez en la parte anterior y timpanismo en los flancos. Al cambiar de posición no hay desplazamiento de la macicez.

Peloteo. En presencia de ascitis es difícil percibir una masa pero suele descubrirse el peloteo. Se comprime con brusquedad el abdomen donde se sospecha la presencia de la masa, cuando el líquido se desplaza la masa flota percutiendo sobre los dedos que palpan.

Signo del charco. Este signo ayuda en el diagnostico de una ascitis minima y no esta influenciado con la obesidad. Este signo se realiza de la siguiente forma: se le pide al paciente que descanse boca abajo por unos minutos, sosteniendo su cuerpo con manos y rodillas. El examinador coloca el estetoscopio contra la parte mas baja del abdomen, golpea suavemente un flanco siempre con la misma intensidad y mueve el estetoscopio gradualmente hacia el flanco opuesto al sitio de percusión. Un signo de charco es positivo cuando la nota de percusión aumenta considerablemente en carácter de intensidad a medida que se mueve el estetoscopio hacia el flanco opuesto.

Hígado aumentado de volumen.

La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Hepatomegalia es fácil de detectar cuando el paciente esta relajado y no hay distensión abdominal. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular o nodular si la hipertrofia depende de un carcinoma. Si el hígado esta aumentado de volumen hay que buscar signos de ictericia en las conjuntivas y se examinara cuidadosamente la piel en busca de excoriaciones a causa de un rascado por prurito, de ictericia y angiomas de arañas. Las manos pueden tener enrojecimiento (palmas hepáticas) o venas abdominales dilatadas.

Vesicular biliar aumentada de volumen.

La vesícula biliar aumentada de volumen  se palpa con tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Puede estar más lejos, en el flanco o más cerca, en el epigastrio.

Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es señal de colecistitis aguda.

Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de las vías biliriares.

El estomago.

                                         

Normalmente el estomago no puede sentirse, pero si esta distendido con aire a menudo puede delinearse por percusión.

La obstrucción Pilarica aguda causa vomito repetido grave, a menudo sin dilatación notable del estomago. Las perdidas electrolíticas son rápidas y graves, con hipocloremia y alcalosis hipocalemica. Puede haber choque y colapso. En la obstrucción Pilórica crónica de progreso lento, puede haber enorme agrandamiento del estomago con solo vomito intermitente en ocasiones. Puede haber muy poco trastorno del equilibrio de electrolitos y líquidos. El órgano agrandado y lleno de líquido puede palparse por debajo del ombligo.

Los tumores del estomago a menudo son palpables, lo más comunes son carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma. La masa a menudo es movible y es empujada hacia abajo por el lóbulo izquierdo del hígado durante la inspiración.

Una gran masa gástrica palpable puede ser de crecimiento lento y se puede tratar bien mediante extirpación quirúrgica.

El intestino delgado

Carcinoma y linfoma son los tumores más comunes del intestino delgado. Los tumores de crecimiento lento  del intestino delgado pueden hacerse palpables antes de que haya una obstrucción. Una masa abdominal firme, que se mueve libremente, acompañada de molestias abdominales vagas posiblemente se trate de un tumor del intestino delgado o su mesenterio.

Bazo aumentado de volumen

El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por la puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirma la presencia de hipertrofia esplénica. Si sospecha de esplenomegalia se debe buscar los signos físicos de esplenomegalia. Investíguese conjuntivas, mucosas, piel en busca de palidez, púrpura e ictericia.

Riñón aumentado de volumen

El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, esta aumentado de volumen se identifica por su posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen antes de percibir su borde redondeado. El aumento de ambos riñones puede ser señal de enfermedad poliquista congénita.

Abdomen agudo

                                      

Inspección

Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostada y tranquilo, si hay infección peritoneal estará inmóvil con rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Obsérvese la expresión de su cara y la reparación. También se debe vigilar la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiraciones normales y peristaltismo visible.

Vigílese el pulso. El carácter y la frecuencia del pulso son datos muy importantes para saber la gravedad de un proceso abdominal agudo. Un pulso lento, lleno, regular, no excluye una infección peritoneal grave, pero indica que el paciente esta bien relacionado a ella. Un pulso moderadamente elevado, rápido y saltón es característico de una infección abdominal evolutiva.

Es importante palpar la arteria femoral, la ausencia de pulsación o discrepancia entre los dos lados en presencia de un dolor abdominal intenso puede hacer sospechar de aneurisma disecante.

Auscultación

El examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha de abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios minutos.

 Palpación

               

Se comienza por indicarle al paciente que tosa, ya que en casi de inflamación peritoneal esto puede desencadenar un fuerte dolor abdominal localizado en la zona afectada. Es importante investigar este dolor haciendo que el paciente señale en el punto exacto donde le duele.

Es esencial no causar molestias al paciente, las manos del examinador deben estar calientes. Se debe palpar los músculos rectos, la rigidez total de ambos rectos indican irritación peritoneal difusa. La rigidez unilateral amplia es de origen reflejo a veces se observa en cólico renal agudo. El espasmo segmentario de un recto es señal de comienzo de peritonitis.

La palpación simultánea de ambos músculos rectos tiene gran valor para determinar el grado y el carácter del espasmo abdominal.

Se puede determinar la zona exacta de sensibilidad haciendo presión en el abdomen mediante la palpación cuidadosa y delicada con un solo lado. La palpación con la mano completa puede dar una falsa impresión de una zona de hipersensibilidad, ya que no permite la localización precisa. Para la detección de masas es necesario realizar una palpación de manera delicada sin causar dolor lo que lleva a que se produzca un espasmo voluntario.

 Siempre es bueno palpar el  vientre agudo por segunda vez después que el

Paciente ha recibido morfina, y de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción anestesia.

Percusión

La percusión delicada es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A veces revela una zona de macicez coincidiendo con hipersensibilidad lo que hará sospechar de una masa hasta entonces inadvertida que se desplaza los intestinos.

Pruebas especiales

Dolor de rebote: este signo se descubre haciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego suprimiendo dicha presión.  Cuando la pared abdominal regresa a su posición normal el paciente siente un dolor agudo a donde se ejerció la presión. En pacientes obesos con epiplón grueso, este signo tiene gran valor para determinar la extensión de un proceso inflamatorio.

Prueba de psoas ilíaco: el paciente intenta flexionar su muslo contra la presión que ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor se existe un proceso inflamatorio en contacto con el músculo psoas.

                                             

Prueba del obturador: se flexiona el muslo en ángulo recto y luego se gira hacia fuera y adentro. Puede despertarse dolor hipogástrico si hay inflamación en relación con el músculo obturador interno. Este signo puede ser positivo en caso de apendicitis pelviana.

 Percusión de la pared torácica anterior baja con el puño: puede ser positivo en diversos procesos como en hepatitis aguda y colecistitis aguda.

Signo del dolor contra lateral. La presión ejercida en un cuadrante alto del abdomen profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad en intraabdominal  pero si el proceso se produce por encima del diafragma no lo causa.

Signo Cullen
Coloración equimótica, azulada o amarilla, del ombligo, debida a un derrame sanguíneo intraperitoneal, visible solamente en los individuos delgados o afectos de hernia umbilical.

                                       

Tacto rectal.

Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastrón o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.

Paro inspiratorio (Murphy): se dice al paciente que inspire profundamente mientras se ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Patologías en el abdomen agudo

Apendicitis aguda:

Las manifestaciones de esta enfermedad son innumerables. Puede simular a casi todos los procesos abdominales agudos. En las primeras fases quizás el paciente no parezca muy enfermo. Se queja del dolor persistente, que suele aumentar con el movimiento, prefiere estar acostado y quieto. En la auscultación el peristaltismo puede estar disminuido pero es normal. Puede haber espasmo voluntario del músculo recto derecho, pero no es verdadero.

                                                    

Variaciones de apendicitis aguda:

Apendicitis retrocecal

Apendicitis pelviana

Apendicitis iliaca

Apendicitis obstructiva

Colecistitis aguda:

Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar.

La frecuencia respiratoria suele estar aumentada, siempre hay peristaltismo. El abdomen silencioso suele ser signo de perforación de la vesícula. Mediante la palpación se detectan masas dolorosas, tensa, piriforme, formada por la vesícula aumentada de tamaño.

Ictericia y abdomen agudo.

Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareos, sufre dolor epigástrico. Es my común la hipotensión. Podemos ver retracción del epigastrio, rigidez de madera de la musculatura abdominal, el dolor generalizado, el dolor por tacto rectal y la ausencia de peristaltismo.

                                               

Pancreatitis aguda:

En la enfermedad pancreática los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulos, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastrocolico. En pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio. En la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria. El daño físico más fiel es el dolor profundo a  nivel del páncreas y el cuadrante superior izquierdo.

Suele haber distensión abdominal y peristaltismo ausente. Además el paciente presenta ictericia, hipotensión y oliguria.