Tórax
Es una estructura
osteocartilaginosa formada por las 12 vértebras torácicas, 12 pares de
costillas, los cartílagos costales y el esternón. Dentro de esta se encuentran varios órganos como el corazón, tráquea,
pulmones y esófago. La pleura, una membrana de tejido delgado, reviste el
interior de la cavidad torácica.
Limite Superior:
Por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas
clavículas.
Por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromioclaviculares
pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.
Límite
Inferior:
El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y
apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.
Limites Laterales:
Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la
cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima
hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de
superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones
mamarias hasta el ombligo.
Examen físico de tórax
Requisitos:
·
Buena iluminación
·
Paciente totalmente descubierto
·
paciente decúbito supino
·
Estetoscopio
·
cinta métrica
La
inspección:
La inspección
del Tórax se divide en dos:
·
Estática (en reposo)
·
Dinámica (Durante
movimientos respiratorios)
Inspección estática
Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean
adquiridas o congénitas.
Tipos de tórax:
Tórax normal:
Es el punto de partida para considerar el análisis de los
otros tipos de tórax. La formación de la unión entre las costillas y la columna
vertebral dorsal es armónica,
y el esternón no sobresale ni se muestra aplanado en su constitución. La mayoría
de las personas posee una caja torácica normal, aunque durante la etapa de la
pubertad podrían desarrollar un tórax alargado.
La posibilidad de recaer en una caja torácica ancha se agota, en la mayoría de
los casos, en la infancia.
Tórax enfisematoso o en tonel:
La caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el
enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior
desproporcionadamente.
Petus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma):
Constituyen
la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón,
respecto de la parrilla costal.
Tórax
cifoescoliótico:
La exageración de la curvatura
a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina
con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas
o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como
vicio postural.
Tórax paralítico:
Es una patología común en las personas que
presentan severos casos de desnutrición. Es conocido también como caja
torácica aplanada, o tórax en espiración perpetua. Las
enfermedades crónicas como la tuberculosis pulmonar pueden generar el tórax
paralítico. Es una malformación que puede influir en el
correcto funcionamiento de los pulmones y del corazón,
además de provocar desvíos en la columna vertebral.
Tórax
raquítico:
Se desarrolla cuando la caja torácica se achica y sobresale el
esternón, generando el “pecho de paloma”.
Puede darse por una enfermedad que afecte directamente a los huesos, como la artritis, la artrosis o el cáncer, o bien como uno de los estadios
de un tórax paralítico por anemia, bulimia o desnutrición en cualquier de sus
fases.
Anomalía de la piel del tórax
·
Eritema.
·
Dermografismo blanco o negro
·
Latidos arteriales.
·
Síndrome de la vena cava superior
·
Proceso inflamatorio apicales .
·
Estrías o arañas vasculares
·
Enfisema.
·
Empiema.
·
Atrofia de las partes blandas.
·
Aumento de los ganglios linfáticos.
·
cicatrices
Anomalía del esqueleto.
·
Procesos inflamatorios.
·
Nódulos neoplasicos.
·
Fracturas
Tórax Dinámico
Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo
que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.
Tipos de Respiración normal
(En niños)
Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40años: 18 R/M
Trastornos de la
respiración
Respiración de Cheyne Stokes:
Se observan series de respiraciones de profundidad
creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de
respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la
sensibilidad al dióxido de carbono.
Respiración de
kussmaul:
La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran
aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo
resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la
cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.
Reparación de
biot:
Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido
por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el
ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en
lesiones graves del sistema nervioso central.
Respiración paradójica:
Es
el término con el que se hace referencia a una desincronización producida entre
los movimientos respiratorios toraco-abdominales. En una situación normal, al
inspirar, aumenta el volumen a nivel de la caja torácica producido por el
descenso del diafragma, lo que se suma a un aumento de la presión a nivel del
abdomen, lo que provoca su protrusión.
Palpación
Al momento de la palpación se debe hacer de manera sistemática
y tener un conocimiento extenso acerca de la anatomía torácica y patología, se
evaluaran las partes Oseas y blandas dígase costillas, cartílagos costales , esternón, escapula
y músculos. Se utiliza este método semiológico en búsquedas me masa, nódulos y otras anomalías que le indiquen al médico
tratante que enfermedad puede tener su
paciente.
Alteraciones en la Expansión torácica:
Bilateral:
Enfisema pulmonar: El enfisema es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en donde los alveolos, las
bolsitas de aire de los pulmones, se dañan. Como consecuencia, su cuerpo no
recibe el oxígeno que necesita. El enfisema hace que sea difícil recuperar el
aliento. También le puede causar tos crónica y dificultades para respirar
durante el ejercicio. fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.
Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural,
atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.
Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo más
frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón.
VIBRACIONES VOCALES (Frémito vocal)
Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia
la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los
órganos del aparato respiratorio (tráquea, bronquios, parénquima pulmonar,
pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal, el
aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. Toda vez que
alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) o la
impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que
la lesión causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la
simetría del hallazgo. La técnica de exploración de las vibraciones vocales se
efectúa sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier
palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas
las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la
intensidad con que se perciben.
La maniobra puede
efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la
mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo
con la sensibilidad del examinador. Esta exploración tampoco detectará lesiones
de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de
gran magnitud subyacente. No es posible explorar las regiones donde los omóplatos
anulan la conducción vibratoria.
Tipos de frémitos:
Frémito
laringotraqueal
Frémito bronquial.
Frémito cavernoso.
Frémito pleural.
Las vibraciones
vocales aumentan de intensidad:
cuando e parénquima aparece condensado y sin aire.
en todo los estados patológicos del pulmón, que
conducen a la formación de cavidades.
cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento exagerado por
suplencia funcional.
Las vibraciones
vocales disminuyen de intensidad:
En las lesiones de la laringe.
En la ocupación bronquial.
Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica.
Por interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra y la mano que
palpa.
Percusión
La percusión ayuda a
determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o
sólidos. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal
digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna vertebral donde se percute
con la técnica unimanual.
Los sonidos obtenidos se caracterizan como:
Timpanismo: el ruido es grave y
retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor
parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.
Matidez: seco
y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo
o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la
submatidez.
Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y
resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire.
Causas de matidez:
Atelectasia
Condensación
Derrame pleural
Causas de
timpanismo
Neumotórax
Neumotórax a tensión
Enfisema
Relajación del parénquima pulmonar por compresión.
Resonancia
AUSCULTACIÓN:
Se insiste en la necesidad de comparar
simétricamente ambos hemitórax para destacar los hallazgos en uno y otro lado.
Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión
originante debe tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica.
Si se interpusiera líquido (derrame pleural), aire (neumotórax) o una porción
de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo.
Pulmonar:
Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el
paso del aire, por la voz, corazón y
vasos sanguíneos .
El sonido del murmullo vesicular corresponde
al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar, y se percibe mejor en
inspiración profunda a través de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio
es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. Es
decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en
dicha zona pulmonar.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos,
cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la
inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre
los dedos cerca de una oreja.
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el
frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,
generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías
aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son
más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Pueden generar vibraciones
palpables en la pared torácica (frémitos).
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una
obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que
se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro
del cual se sopla.
Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en
pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar
en personas comprometidas de conciencia.
Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en
condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna
distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con
obstrucción bronquial.
Corazón
Auscultación.
Para efectuar la auscultación del corazón la sala debe
estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente sobre la región
precordial. La mayoría de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del
estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presión. La campana identifica
mejor ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4),
y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presión
suficiente para producir un sello que aísle de los ruidos del ambiente, pero
sin ejercer mucha presión ya que en esas condiciones la piel se estira y actúa
como membrana, pudiéndose dejar de escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa
para auscultar toda el área cardíaca, y la campana se usa, de preferencia, para
el ápex y el borde esternal izquierdo en su porción baja.
Conviene
comenzar la auscultación con el paciente en decúbito supino para después pasar
a una posición semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3,
R4 y soplos mitrales
(auscultar con diafragma y campana). Después conviene auscultar estando el
paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitándole que sostenga la
respiración unos segundos en espiración: se buscan soplos de insuficiencia
aórtica y frotes pericárdicos.
Se debe
examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien
los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dónde se escuchan mejor
y hacia dónde se irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde
el ápex y otros desde la base del corazón, y desplazan el estetoscopio de forma
de cubrir toda el área precordial. También es necesario ser metódico para
identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo
ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sístole y luego en la
diástole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultación otros ruidos
que se interponen, como los de la respiración.
Focos de auscultación
Cardiaca
·
Aortica: Segundo espacio intercostal con línea
para esternal derecha.
·
Pulmonar: Segundo espacio intercostal con
línea para esternal izquierda
·
Tricuspidea: Cuarto espacio intercostal con
línea para esternal izquierda.
·
Mitral: Ápex, 5to espacio intercostal
izquierdo con línea medio clavicular.
·
Área aórtica accesoria: Tercer espacio intercostal
con línea para esternal izquierda.
Conocimiento
de los distintos ruidos cardíacos.
Se comienza identificando el primer y
segundo ruido. R1 da
comienzo a la sístole y R2, a la diástole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia
cardíaca es normal, en general, es fácil identificar cuál es el primero y cuál
es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene
palpar concomitantemente algún pulso arterial, como el carotídeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del
latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspídeo del primer ruido se
escuchan al unísono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado,
especialmente en el foco tricuspídeo. La intensidad del primer ruido depende
del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sístole están
más abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R1 es
más intenso.
En la base del corazón se escucha
mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y
P2. El componente aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el
precordio, desde el 2º espacio paraesternal derecho hasta el ápex. El
componente pulmonar (P2) es más débil y, en condiciones normales, se ausculta
en el 2º o 3er espacio
paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el ápex o el foco aórtico.
Durante la inspiración el cierre de la válvula pulmonar se retrasa por la mayor
cantidad de sangre que llega al tórax y el segundo ruido se puede auscultar
desdoblado. En hipertensión arterial, A2 se
ausculta más intenso y en hipertensión pulmonar, P2 es más intenso (y se puede
auscultar en un área más amplia).
El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido
puede estar o no presente. Su interpretación, como fenómeno normal o
patológico, depende del contexto global. En hipertensión arterial,
frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R4); en insuficiencia cardíaca, un
tercer ruido (R3). En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan a la auscultación una
cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope auricular
tiene una secuencia R4-R1-R2 y
una onomatopeya ken-tá-qui,
ken-tá-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una onomatopeya te-ne-sí, te-ne-sí... En insuficiencia cardíaca se
escuchan estos galopes con alguna frecuencia.
Existen otros ruidos que se pueden
escuchar. Las válvulas cardíaca habitualmente al abrirse no producen ruidos,
salvo cuando están engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en
una válvula mitral con estenosis y velos engrosados -secuela de una enfermedad
reumática-, al momento de abrirse la válvula, se produce un ruido seco y de
tono alto, llamado chasquido
de apertura. Esto ocurre después del segundo ruido, al comienzo de la diástole.
Si la válvula afectada es la aórtica que presenta una estenosis y velos
engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic aórtico. Se escucha
después del primer ruido, al comienzo de la sístole. Otro clic que se puede
escuchar hacia la segunda mitad de la sístole es por el prolapso de un velo de
la válvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazón
izquierdo podrían ocurrir en el corazón derecho, peso son más infrecuentes.
Otro ruido que es posible encontrar se
relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis. El
roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales
del corazón y que se llama frote
pericárdico, el cual, si es intenso, puede dar un frémito pericárdico (se palpa la vibración). Los
frotes se pueden auscultar en la sístole y la diástole, o en sólo una fase del
ciclo.
SOPLOS CARDÍACOS
Son vibraciones generadas por el flujo sanguíneo
turbulento derivado de un brusco aumento de velocidad. Se transforma el avance
normal de la columna sanguínea, representada por un flujo laminar, en otro
turbulento.
SIGNO
DE RIVERO-CARVALLO: El soplo aumenta en intensidad en inspiración
profunda.
Los soplos se clasifican en Sistólicos y Diastólicos. Si son de toda la sístole Holosistólico o
Pansistólico y si son de toda la Diástole HOLO O PANDIASTÓLICO. A su vez son PROTO, MESO O TELE SISTÓLICO O DIASTÓLICO dependiendo si están al comienzo, en el medio o final
de la sístole o diástole respectivamente.
Se denominan DOBLES
O EN VAIVÉN, cuando ocupan una
porción de la sístole y la diástole. Mientras que son CONTINUOS aquellos que ocupan la totalidad de ambas fases del
ciclo cardíaco.
Según la INTESIDAD una
de las escalas más usada es la de Levine
y Harvey:(Desde 1/6 hasta 6/6):
-1/6: soplo de existencia dudosa.
-2/6: soplo de escasa magnitud.
-3/6: soplo intenso.
-4/6: soplo intenso acompañado por frémito.
-5/6: soplo máximo.
-6/6: soplo sin apoyar el estetoscopio.
SOPLOS INOCENTES
Descrito por primera vez por Still
en 1909.
Prevalencia entre el 3 y el 10 %.
Causas más frecuentes: válvula aórtica bicúspide,
estenosis pulm leve y prolapso mínimo de la mitral.
Una vez confirmado el soplo es necesario establecer
su origen con exámenes complementarios (ECG, ECO, ECO dopler, RX). A pesar de
ello, no es posible establecer el origen en la mitad de los ptes.
Se atenúan o desaparecen con el transcurso de los
años hasta encontrarse sólo en el 0,1 % en los mayores de 25 años.
Además factores diversos como simpaticotonía
(esfuerzo, emoción, fiebre), la disminución de la viscosidad sanguínea (anemias
crónicas), e hipertiroidismo son capaces de generar soplos funcionales de
duración limitada (minutos a meses). También factores extracardíacos como
espalda recta y pertus excavatum.
La diferenciación entre un soplo
funcional y uno debido a patología cardiaca se debe basar no sólo en las
características del soplo, sino también en si existen o no datos de
cardiopatía.
A) SOPLOS SISTÓLICOS
EYECTIVOS
ESTENOSIS AÓRTICA:
Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.
Foco aórtico principal y accesorio.
Clic, sugiere ausencia de calcificación y menor grado de estrechez.
Propagación al cuello.
ESTENOSIS PULMONAR:
Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.
Foco pulmonar.
Clic, sugiere ausencia de calcificación y menor grado de estrechez.
Propagación a la espalda y a
veces cuello.
B) SOPLOS SISTÓLICOS
REGURGITANTES
INSUFICIENCIA MITRAL
Soplo holosistólico.
Area apexiana.
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
Soplo holosistólico.
Porción inferior del esternón.
Signo de Rivero-Carvallo.
C) SOPLOS DIASTÓLICOS
REGURGITANTES
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o
diamante.
Ocupa media diástole o holodiastólico en casos graves.
Foco de Erb.
Posición de Azulay se escucha mejor.
Propagación al ápex.
INSUFICIENCIA PULMONAR
Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o
diamante.
Ocupa mesodiástólico o holodiastólico en casos graves.
Foco de pulmonar.
Posición de Azulay se escucha mejor (sentado
con los brazos por encima de la cabeza).
Signo de Rivero-Carvallo.
Propagación al ápex.
D) SOPLOS DIASTÓLICOS DE LLENADO
ESTENOSIS MITRAL
Soplo decrescendo.
Mesodiastólico.
Chasquido de apertura.
ESTENOSIS TRICUSPÍDEA
Soplo decrescendo.
Mesodiastólico.
Parte inferior del esternón.
